首先，护理部荆麒主任就上半威尼斯wns885566护理异常事件进行总结汇报，分析了几起异常事件的总体情况，并引出根本原因分析方法及跌倒标准预防性干预措施的重要性。

其次，质管部房圆圆通过一例跌倒典型案例进行RCA分析，运用5W1H法、头脑风暴、鱼骨刺图等多元化工具查找根本原因，制定了一系列可行性整改措施。通过实际案例分析，使大家了解了RCA分析方法以及各项护理管理工具的使用。

各位参加活动的人员纷纷表示，本次活动起到了“以案为鉴，以案促改”，提高护理人员分析问题、解决问题的能力，星城院区将以此为契机，促进护理质量持续改进。